ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к положению о конкурсе по
ранней профориентации среди
детей дошкольного и младшего
школьного возраста с
ограниченными возможностями
здоровья и инвалидностью
«Абилимпикс. Дети 5+» 2024 в
Новосибирской области

Форма

ЗАЯВКА
 образовательной организации на участие индивидуального участника/команды в Конкурсе по ранней профориентации среди детей дошкольного и младшего школьного возраста с ограниченными возможностями здоровья и инвалидностью «Абилимпикс. Дети 5+» 2024 в Новосибирской области

1.	Полное наименование образовательной организации:
2.	Адрес, телефон, e-mail:
3.	ФИО (отчество при наличии) руководителя организации:
4.	ФИО (отчество при наличии), должность, контакты (телефон, e-mail) ответственного лица от образовательной организации:
5.	Участники:

№ п/п	Компетенция Конкурса	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Нозология (основное заболевание)	Дата рождения	Особые условия для организации рабочего места при выполнении конкурсного задания (при необходимости)	Данные заключения ПМПК, МСЭ (дата, номер)